Het gebruik van slaapmiddelen

Uit Geneeskunde
Ga naar: navigatie, zoeken

Blok 3.5: Opdracht 1: Het gebruik van slaapmiddelen

Slaapmiddelen vormen een groep geneesmiddelen en worden gebruikt door mensen die problemen hebben met de slaap. In Nederland zijn ze op recept verkrijgbaar, maar dat is niet in alle EU-landen het geval. Problemen met de slaap is een onduidelijke klacht die meestal slecht te objectiveren is. Gebruik van slaapmiddelen is een voorbeeld van gebruik van zorg. Juist aan de hand van slaapmiddelen kan het verschil tussen behoefte aan, vraag naar, en gebruik van zorg goed zichtbaar worden gemaakt. Verschillen in gebruik en voorschrijven, laten dat ook zien. In het licht van nieuwe inzichten over bijwerkingen, Europese regelgeving en de opkomst van geneesmiddelen leverantie via internet zorgt ervoor dat het slaapmiddelengebruik nog steeds actueel is.

Gebruik van slaapmiddelen in Nederland

Een groot deel van de Nederlanders geeft aan problemen te hebben met slapen, zo'n 4 miljoen mensen. Daarmee staan slaapstoornissen op de derde plaatst in de top 10 van zelfgerapporteerde gezondheidsklachten, 24% van de Nederlanders geeft aan in de afgelopen 14 dagen slaapproblemen te hebben gehad[1] Volgenens de NHG-standaard is vergeleken met 1987 dit een toename van 16% naar 24% in 2005. Vrouwen liggen vaker wakker dan mannen (respectievelijk 28% en 18%).

Een relatief klein deel van de personen met slaapproblemen (10%) gaat hiervoor langs bij een huisarts. Doorgaans zijn dit ouderen met klachten die de slaapverstoren, zoals klachten van de nek en de rug. Bijna alle patiënten krijgen uiteindelijk slaapmiddelen voorgeschreven.[2]
Top 10 voorgeschreven medicatie in 2007

De jaarprevalenties van chronischgebruikers lopen uit van 2.6% tot 4.5%. Het meest voorgeschreven slaapmiddel, Temazepam, werd in 2007 het vijfde meest voorgeschreven van alle medicatie in dat jaar, het werd 2,6 miljoen maal voorgeschreven. Uit oudere cijfers bleek dat Temazepam een marktaandeel van ongeveer 50% heeft. Het totaal aantal voorschrijvingen van slaapmiddelen zou dus op ongeveer 5 miljoen kunnen worden geschat.[3]Volgense het CVZ werden slaapmiddelen van 2000 tot 2004 gemiddeled 5,5 miljoen keer per jaar voorgeschreven. Het aantal 'defined daily doses' (DDD's) was in 2006 136 miljoen.[4]Benzodiazepinen werden in 2007 11,2 miljoen keer verstrekt door apothekers, voor een totaalbedrag van € 94 miljoen.[5]

Verschillen naar leeftijd

De slaapbehoefte is zowel persoons- als leeftijdgebonden waarbij ouderen mineder slaap nodig hebben dan jonge mensen. Ouderen hebben een minder diepe slaap en worden daardoor 's nachts vaker wakker. Ze slapen 's nachts korter maar de totale slaap per 24 uur blijft gelijk door het overdag slapen (dutjes). Dutjes overdag kunnen het inslapen vertagen en ten koste gaan van de diepte van de slaap.[6] Slaapklachten komen ook (veel) vaker voor met het stijgen van de leeftijd[1].

Hierdoor worden er uiteraard ook meer slaapmiddelen gebruikt door ouderen. Van alle ouderen gebruikt 10 tot 20% slaapmedicatie. In de figuur "Slaapmiddelengebruik naar leeftijd" Is duidelijk te zien dat het percentage slaapmiddelengebruikers sterk toeneemt naarmate de leeftijd stijgt.[7]

Slaapmiddelengebruik naar leeftijd
Benzodiazepine gebruik naar leeftijd

Verschillen naar geslacht

De Prevalentie van slapeloosheid bij de huisarts ligt op voor mannen op 1,6% en voor vrouwen op 3,2%, het dubbele. Dat gaat niet op voor de incidentie, deze is voor mannen en vrouwen 0,6% en 0,9% respectievelijk.[1] De werkelijke prevalentie ligt vermoedelijk veel hoger, een kwart van de bevolking geeft immers aan in de afgelopen twee weken problem met het slapen te hebben gehad. Op jonge leeftijd liggen mannen vaker wakker dan vrouwen, het verschil op latere leeftijd is echter veel groter, zoals in de onderstaande grafiek te zien is. Depressie en angststoornissen komen ook vaker voor bij vrouwen, wellicht dat slaapstoornissen secundair aan deze aandoening het verschil kunnen verklaren.[2] 3.5 slaapmiddelen-leeftijd-geslacht.png

Van alle vrouwen gebruikt 7,2 procent slaapmiddelen, van alle mannen 3,4%. Vrouwen gebruiken dus ook tweemaal zoveel slaapmiddelen.[7]

Verschillen in de tijd

Een kwart van de Nederlanders, ofwel 4 miljoen mensen, geeft aan dat zij de afgelopen 2 weken problemen hadden met slapen. Vergeleken met 1987 is dit een toename van 16% naar 24% in 2005.[1] Slaapmiddelen werden in 2002 nauwelwijks meer voorgeschreven dan in het voorgaande jaar. In 2003 en 2004 groeide de markt met 2,3% en 2,5% respectievelijk. In 2005 daalde het aantal gebruikers, waarna het in 2006 toenam, en in 2007 wederom afnam. 2007 kende ongeveer evenveel gebruikers als 2005. [8] Chlooralhydraat werd minder populair, het marktaandaal lijkt echter te zijn overgenomen door de ' Z-drugs'.[4]Vermoedelijk wordt de markt, na correctie voor bevolkingsgroei, voor slaapmiddelen niet veel groter door de jaren heen. Ondanks initiatieven om Benzodiazepine gebruik terug te dringen, blijft het een van de meest voorgeschreven medicijnen.

Het voorschrijven van slaapmiddelen

Wie schrijven er slaapmiddelen voor?

In een gemiddelde huisarstenpraktijk krijgt 83,5% hun slaapmedicatie door de huisarts voorgeschreven, en 16,4% door een specialist.[1]

Zelfmedicatie via internet of vrije inkoop in EU-landen

De nieuwe geneesmiddelenwet (artikel 67) van 1 juli 2007 geeft een verbod op het voorschrijven van geneesmiddelen in een aantal situaties. Deze zijn: de voorschrijver heeft de desbetreffende persoon nog nooit ontmoet; de voorschrijver kent de persoon niet; of de medicatie voorgeschiedenis is niet beschikbaar. Als geen van deze drie punten gelden en er genoeg zekerheid is over de diagnose, mag een arts in principe een geneesmiddel voorschrijven zonder een consult van de patiënt. Echter, omdat de verantwoordelijkheid hierbij ligt bij de arts, valt dit dan ook niet meer te rekenen onder zelfmedicatie. Dit voorschrijven zonder persoonlijk contact is alleen toegestaan voor artsen.[9]

Dit betekent dat er geen slaapmiddelen mogen worden voorgeschreven door particuliere handelaren via internet. Toch blijkt volgens een artikel in de volkskrant, dat het een jaar geleden nog mogelijk was via internet medicijnen zoals slaapmiddelen te kopen.[10] Hoewel deze illegale verkoop van slaapmiddelen na de invoering van de eerder genoemde wet erg is verminderd, is het nog steeds mogelijk om deze middelen, aangeboden door particuliere handelaren via advertentie sites, te kopen. Dit kan leiden tot gevaarlijke situaties. De veiligheid en kwaliteit van de geneesmiddelen, gekocht via internet, wordt niet gecontroleerd. Het is niet altijd duidelijk of er de juiste werkzame stof in het medicijn aanwezig is. Ook is er niet altijd een gebruiksaanwijzing aanwezig, waardoor er gebruikersfouten kunnen voorkomen.

Algoritme NHG standaard[2]

Henk van Gerven, kamerlid van de SP-fractie in de Tweede Kamer, heeft dertien kamervragen gesteld aan minister Klink over het voorschrijven en verkopen van geneesmiddelen via internet.[11] Aan de orden kwamen websites als dokteronline.com, waar medicijnen worden verkocht zonder tussenkomst van huisarts, behandelend specialist of eigen apotheek. In zijn antwoord erkende minister Klinkt het gevaar van dit soort websites en zijn ministerie is een campagne gestart op www.internetpillen.nl, om mensen te waarschuwen voor de aankoop van medicijnen via internet.

Er zijn een aantal factoren die ingrijpen bemoeilijken wanneer de regels worden overtreden. De wetgeving is beperkt tot het grondgebied van Nederland. Website als dokteronline kunnen ook vanuit een ander land worden onderhouden. In een dergelijk geval kan wel actie worden ondernomen tegen de voorschrijvers of afleveraars. Ook zijn de sancties voor overtreding van artikel 67 van de geneesmiddelenwet nog niet goed vastgelegd. Dit zal in een nieuw wetsvoorstel worden aangepast. Op dit moment kunnen overtreders tuchtrechterlijk worden vervolgt. De omvang van het probleem en de hoeveelheid websites die actief zijn, is echter nog onbekend. Wel is duidelijk, dat het aantal internetapotheken groeit.

Er bestaat een viersporenbeleid om illegale verkoop van geneesmiddelen via internet terug te dringen bestaande uit:[12]

  1. Het informeren van de consument
  2. Regels m.b.t. het voorschrijven via internet
  3. Afspraken van de Inspectie voor de GezondheidsZorg met webhosts, zodat advertenties verwijderd kunnen worden
  4. Het opleggen van een bestuurlijke maatregel. De IGZ kan aangifte doen jegens vermoede overtreders.

Volgens Minister Klink vormt dit viersporenbeleid van de IGZ "een structurele aanpak die zijn vruchten afwerpt". Klink is daarbij ook van mening dat consumenten een eigen verantwoordelijkheid heeft bij het aanschaffen van geneesmiddelen.[13]

Richtlijnen van huisartsen bij het voorschrijven van slaapmiddelen

De NHG Standaard bevat richtlijnen over het voorschrijven van slaapmiddelen. [2]

Hierin staat dat Hypnotica slechts incidenteel geïndiceerd zijn. Hierbij gaat het voornamelijk om acute problemen. Verder maar maximaal 10 tabletten voorschijven en geen herhaalrecepten via praktijk assistente. altijd slaapadviezen geven bij het voorschrijven van hypnotica. alleen kortwerkende slaapmiddelen tenzij sedatie overdag ook wenselijk is.

Verder is er ook een richtlijn om Chronisch gebruik te voorkomen en te behandelen.

Hierbij wordt terug gegrepen op de richtlijn over het voorschrijven. Daarnaast staat er in dat chronische gebruikers vaak beter slapen na staken medicatie. Verder is het belangrijk om; chronisch gebruik te signaleren, Motivatie tot stoppen te peilen. Verder is er een stopbrief met praktische aanwijzingen. Als dit niet voldoende helpt is het ook mogelijk om af te bouwen met gereguleerde dosisreducties en het omzetten van kortwerkende slaapmiddelen in diazepam. Soms kan chronisch gebruik nodig zijn bij psychiatrische aandoeningen.

De totale kosten van het gebruik van slaapmiddelen

Wat betreft de totale kosten moet er ook rekening worden gehouden met de kosten die de apothekers maken. In 2007 werden er 11,2 miljoen keer benzodiazepines voorgeschreven. De meest gebruikte slaapmiddelen. Dit heeft in het totaal 94 miljoen euro gekost: 8,41 euro per voorschrift, waarvan 2,31 euro aan geneesmiddelkosten en 6,10 euro voor de werkzaamheden van de apotheek. Slaapmiddelen staan op de derde plaats in van "Geneesmiddelenuitgaven in 2007". [3]

Directe kosten

Totale directe kosten van hypnotica en sedatieva

De totale directe kosten voor hypnotica en sedatieva waren volgens het CVZ in 2008 € 53.828.640.[14] Zoals in de grafiek hiernaast te zien is lijkt er sprake te zijn van een neerwaardse trend in kosten. Temazepam, het meest gebruikte slaapmiddel, kost per 15 dagen € 1,62 als het als tablet wordt genomen. Capsules zijn iets duurder, deze kosten € 1,98, een verschil van slechts 36 eurocent.[15] Temazepam kende in 2007 492.560 gebruikers[16], het verschil tussen 100% capsulegebruikers en 100% tabletgebruikers kan dan op € 4,3 miljoen geschat worden.

Patiënten die slaapmiddelen gerbuiken en deze niet vergoed krijgen, kost dit €12 to €16 per maand, dit is inclusief apothekerskosten.[17]

Indirecte kosten

De indirecte kosten van slaapmiddelen omvatten o.a.:

  • De kosten die het verzuim op het werk van mensen die (te veel) slaapmiddelen gebruiken. Veel van deze mensen wordt uiteindelijk arbeidsongeschikt.
  • Ongevallen die door veelvuldig gebruik veroorzaakt kunnen worden, bijvoorbeeld verkeersongelukken.
  • Co-morbiditeiten. Die kunnen bijvoorbeeld eerder opspelen door het niet adequaat behandelen en onderdrukken d.m.v. slaapmiddelen. Onder co-morbiditeit wordt hier verstaan: psychiatrische stoornissen (waaronder vooral angststoornissen)en afhankelijkheid van de slaapmiddelen.
  • De kosten die het behandelen van de bijwerkingen met zich meebrengt.
  • De kosten die het behandelen van een eventuele verslaving met zich meebrengt.
  • Heupfractruren komen 50% vaker voor

Het is moeilijk om precies te zeggen hoeveel deze extra kosten precies bedragen, maar het is goed mogelijk dat deze hoger zijn de kosten van slaapmiddelen zelf.[6]

De organisatie van kosten, vergoedingen, financiering en regulering van geneesmiddelen gebruik in het bijzonder slaapmiddelen

De ziektekostenverzekeraars

Wet- en regelgeving

"Geneesmiddelen zijn als te verzekeren prestatie omschreven in ‘de Regeling zorgverzekering’.[18] Benzodiazepinen staan op bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering [19] en zijn receptplichtig. Er bestaat voor de verzekerden aanspraak op iedere benzodiazepine, indien voorgeschreven door een arts. De eerste uitgifte is beperkt tot 14 dagen, vervolgprescriptie steeds maximaal 1 maand. De totale duur van het gebruik is niet aan een maximum gebonden. In de Regeling zorgverzekering is deze prescriptieregeling vervallen maar wordt voorlopig nog door zorgverzekeraars middels de voorwaarden in de polis gehandhaafd."

Geschiedenis wet-en regelgeving

"De beperking aan de aflevering dateert uit 1991, na advies van de Ziekenfondsraad (14 januari 1991, nr 510). In dit advies wees de Raad erop dat hypnotica (slaapmiddelen) en anxiolytica (tranquillizers) alleen geschikt zijn voor kortdurende behandeling.

In 1995 toetste de Ziekenfondsraad op verzoek van de minister van VWS geneesmiddelen, met de bedoeling een aantal middelen van vergoeding uit te sluiten ‘waarvan op eenvoudige wijze kan worden vastgesteld dat ze niet tot de essentiële zorg moeten worden gerekend’. Dit advies merkt de benzodiazepinen aan als effectieve geneesmiddelen indien juist gebruikt. Reeds na twee weken neemt de effectiviteit bij slaapstoornissen af en wordt het risico op tolerantie en afhankelijkheid groter. Daarnaast bestaat een verhoogde kans op vallen. Andere behandelmethoden zoals bevorderen van de slaaphygiëne, leefregels e.d. zijn te verkiezen. Benzodiazepinen komen bij de behandeling van angststoornissen vooral in aanmerking als tijdelijk adjuvans bij een behandeling met een antidepressivum, gedurende de eerste weken van de behandeling. Bij angststoornissen neemt het effect bij langer durend gebruik niet af, maar het risico op afhankelijkheid is er zeker. Kortdurend gebruik heeft daarom ook bij angststoornissen de voorkeur. Als antwoord op dit advies koos de minister ervoor de verantwoordelijkheid ten aanzien van het juist gebruik bij patiënt en voorschrijver te laten en legde geen beperkingen op binnen de ziektekostenverzekering (1995)."[18]

College van Zorgverzekeraars

Als onafhankelijk orgaan, heeft het College van Zorgverzekeraars ten doel het ministerie van VWS advies te geven omtrent de samenstelling van het basispakket en verduidelijken wat daartoe behoort, voor risicoverevening en zorg voor bijzondere groepen te zorgen. [20]

(CVZ 2007) In een op 27 maart 20007 gepubliceerd Pakketadvies van het College voor Zorgverzekeraars aan de minister van Volksgezondheid, adviseren zij slaappillen voortaan voor rekening van de patiënt te laten. "Bij langdurig gebruik neemt de effectiviteit af, maar neemt de medicijnverslaving toe. Ook kunnen ernstige bijwerkingen optreden. Ouderen kunnen door het gebruik overdag zo versuft raken dat ze vallen en hun heup breken. Artsenorganisaties hebben om die redenen zelf ook gevraagd of deze middelen uit de basisverzekering mochten verdwijnen. Het CVZ adviseert de regering wel een overgangsjaar in te stellen, zodat mensen de tijd krijgen om te ontwennen."[18] Slechts voor een drietal specifieke indicaties maakten zij een uitzondering: 1. Als premedicatie bij anaesthesie; 2. Bij alcoholmisbruik; en 3. Bij epilepsie. [21]

(CVZ 2009) Uiteindelijk zijn de volgende uitzonderingen bepaald van indicaties die wel vanuit de basisverzekering vergoed worden: Uitsluitend voor een verzekerde die dit geneesmiddel gebruikt:

  • als onderhoudsbehandeling bij epilepsie of als behandeling bij epileptisch insult, of
  • als behandeling van angststoornissen, waarbij medicamenteuze therapie met tenminste twee antidepressiva conform geldende richtlijnen heeft gefaald, of
  • als behandeling bij multipele psychiatrische problematiek, waarbij behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is, of
  • als palliatieve sedatie bij terminale zorg.

Per brief van 3 februari 2009 heeft de minister van VWS heeft CVZ verzocht een nader advies uit te brengen over de vergoeding van benzodiazepinen bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen en met ziekten van het centrale zenuwstelsel. Het CVZ rapporteert medio 2009. [22]

Huidige stand van zaken

Uitgaven benzodiazepinen per maand

Vanaf 1 januari 2009 is de vergoeding van slaap- en kalmeringsmiddelen vanuit de basisverzekering komen te vervallen. De vergoeding blijft alleen gehandhaafd voor personen die benzodiazepinen gebruiken omdat er geen goed alternatief bestaat. De voorschrijvend arts moet dit dan steeds op het recept aangeven. Hierbij gaat het om de volgende toepassingen (worden dus nog wel vergoed):

  • Onderhoudsbehandeling bij epilepsie of behandeling bij epileptisch insult.
  • Behandeling van angststoornissen waarbij medicamenteuze therapie met ten minste twee antidepressiva conform geldende richtlijnen heeft gefaald.
  • Behandeling bij multipele psychiatrische problematiek waarbij de behandeling met hoge doses benzodiazepinen noodzakelijk is.
  • Palliatieve sedatie bij terminale zorg.

Het is wel mogelijk om d.m.v. een aanvullende verzekering slaapmiddelen wel vergoed te krijgen. [23]

In de grafiek "Uitgaven benzodiazepinen per maand" is de uitgavenontwikkeling van benzodiazepinen per maand in de periode januari 2008 t/m januari 2009 te zien.[24]

De wetgever (parlement, minister)

De belangrijkste argumenten voor het nemen van deze maatregel door het Ministerie van VWS zijn: het volksgezondheidsbelang (terugdringen en voorkomen van het chronisch gebruik), de verslavende werking van deze medicijnen, het beperken van de kosten die het ongewenst chronisch gebruik met zich meebrengt. De verwachting is dat artsen minder benzodiazepinen zullen voorschrijven wanneer deze niet meer vergoed worden. Daardoor zullen minder mensen verslaafd raken aan deze medicijnen. Gebruikers die de medicijnen al langdurig gebruiken (langer dan 2 weken) zullen waarschijnlijk meer gemotiveerd zijn om het gebruik te verminderen of te staken.

De betekenis van EU regels met name het recht op zorg in alle EU staten

De verdragen van e EU stellen dat de EU een taak heeft om de gezondheid te bescheremen,[25] dit gebeurt vooral op het goebied waar individuele landen dat niet zelf kunnen.[26] De EU richt zich vooral op het doemein van de public health en ondersteunt lidstaten terwijl zij de verantwoordelijkheden van de individuele lidstaten proberen te respecteren.

Het feit dat het recht op zorg vastgelegd is in de grondverdragen van de EU, impliceert ook recht op een betaalbare zorg. Slaapmiddelen blijken echter lang niet altijd even effectief, en hebben vele nadelen. Zo publiceerde de European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) een rapport waarin benzodiazepinen als een van de meest voorkomende psychoactieve middlen op de europese wegen naar voren kwam.[27] Men zou zelfs kunnen beargumenteren dat benzodiazepinegebruik de kosten van de totale zorg doet toenemen, en de toegankelijkheid daardoor doet afnemen (zie ook: De totale kosten van het gebruik van slaapmiddelen).

Wetenschappelijke en maatschappelijke discussie over slaapmiddelen gebruik

Standpunten van wetenschappers over slaapmiddelen (bijv. bijwerkingen)

Bijwerkingen

Hypnotica kennen een dosisafhankelijke anterograde amnesie (direct effect vanaf 5mg[28] en dosisgerelateerde sedatie, die zich de volgende dag kunnen manifesteren als resteffecten. Vooral bij ouderen[29] geeft dit risico op heupfracturen[30], auto ongelukken[31] en motorische instabiliteit. Dit komt omdat benzodiazepinen inwerken op zowel de omega-1 als de omega-2 receptor. De omega-1 receptor binding is vooral verantwoordelijk voor het hypnotische effect, de omega-2 receptor is verantwoordelijk voor de bij-effecten (cognitief en motorisch). Vandaar worden "Z-agents" ook aangeraden bij ouderen met valrisico[29]; deze benzodiazepineachtigen werken vooral in op de omega-1 receptor.[32] Het geven van een middel met een korte- of middellange werkingsduur (<8 uur), met tussenpozen, in de laagste effectieve dosis, is de beste manier om deze ‘katerachtige’ effecten te minimaliseren. Vooral ouderen zijn kwetsbaar voor sedatie omdat ze de middelen langzamer uitscheiden, gevoeliger zijn voor dempende effecten op het centrale zenuwstelsel en er een grotere kans is dat ze ook potentieel interactieve geneesmiddelen gebruiken. Chronisch benzodiazepinegebruik (20-30% van de benzodiazepinegebruikers[33]) kan een subklinische depressie manifest maken (5-10%)[34], leiden tot cogitieve beperkingen, en verslaving (3% nederlandse populatie) en de mortaliteit aan heupfracturen verhogen[35]. Vooral bij ouderen en bij kinderen zijn gevallen bekend van "paradoxale reacties" of "disinhibitie" (hoewel zeer zeldzaam) bij het gebruik van hypnotica.[36] Deze kunnen zich onder andere manifesteren als angst, verwarring, agitatie, vijandigheid en suïcidaal gedrag. Bij ouderen kunnen zelfs lage doseringen leiden tot acute verwardheidstoestanden en nachtelijke wandelingen. Bij ouderen is het dan ook veiliger om geen hypnotica voor te schrijven.

Net als benzodiazepinen, veroorzaken zolpidem en zopiclon af en toe paradoxale stimulerende effecten en psychiatrische reacties. Andere effecten zijn gastro-intestinale stoornissen, zoals misselijkheid en dyspepsie en, bij zopiclon, een bittere of metaalachtige smaak. Alle patiënten, en vooral degenen die autorijden of machines bedienen, dienen gewaarschuwd te worden voor de risico’s van katerachtige (‘hang over’) effecten bij het voorschrijven van een hypnoticum. Alle hypnotica kunnen de ademhaling onderdrukken, en dienen daarom te worden vermeden bij patiënten met ademhalingsinsufficiëntie en obstructieve slaapapnoe.[4]

Interacties

Alle middelen hebben potentiëringseffecten op alcohol en andere remmers van het centrale zenuwstelsel. Voorschrijvers dienen dan ook te controleren of de patient geen middelen gebruikt die kunnen interacteren met hypnotica. Alprazolam, midazolam en triazolam kunnen interacteren met opioïden en CYP3A4-remmers. Midazolam en alprazolam interacteren met sint-janskruid [4].

Het risico van afhankelijkheid en misbruik[37]

Benzodiazepinen zijn potentieel verslavende geneesmiddelen. Afhankelijkheid kan zich ontwikkelen binnen een paar weken of maanden bij herhaald gebruik en kan zich manifesteren als chronische afhankelijkheid, niet-geslaagde pogingen tot verminderen of staken en rebound-slapeloosheid of andere onttrekkingssymptomen bij het staken van de behandeling. Abrupt stoppen met hoge doseringen kan een ernstige reactie veroorzaken met convulsies en psychotische episoden. Onttrekkingssymptomen van therapeutische doseringen zijn voornamelijk van angstige aard, zowel psychologisch als somatisch, maar bepaalde symptomen zoals sensorische hypersensitiviteit en waarnemingsstoornissen kunnen vooral prominent zijn. Soms staat depressie op de voorgrond. Deze symptomen treden op bij ongeveer 30-45% van de patiënten die langdurig gebruik maken van therapeutische doseringen.

Recreationeel gebruik van benzodiazepinen is een groeiend probleem. Benzodiazepinen worden in deze context gebruikt om de euforische effecten van bepaalde geneesmiddelen, voornamelijk opiaten, te vergroten. Ze worden ook gebruikt om de onthoudingssyndromen van andere verslavende middelen af te wenden (opiaten, barbituraten, cocaïne, amfetaminen). Sommige benzodiazepinen worden zelfs op zichzelf als euforieanten gebruikt.

Psychologische behandelingen

Psychotherapieën gericht op slaapstoornissen blijken ook effectief te zijn bij benzodiazepinegebruikers. De psychologische behandeling van slapeloosheid kan het slaapmiddelgebruik verminderen[38]. Verschillende vormen van kortdurende cognitieve en gedragstherapeutische interventies en relaxatietherapie kunnen helpen de slaap-waakcyclus te reguleren, slaapverhinderend gedrag te beperken, en een normaal slaappatroon te herstellen bij patiënten met chronische slapeloosheid[39]. Er zijn aanwijzingen dat de positieve effecten van zulke interventies vergelijkbaar zijn met de huidige therapie met hypnotica op korte termijn, hoewel het effect in het begin langzaam op gang komt[40]. De effecten blijven aanwezig gedurende zes maanden na de therapie[40][41] en deze interventies zouden in de eerste lijn kunnen worden toegepast[41]. Bekendheid met deze behandelmogelijkheid en een tekort aan goed opgeleid personeel beperkt echter de toepassing van deze interventies[4].

Standpunten van belangengroepen zoals farmaceutische industrie, huisartsen, gebruikers en politici over gebruik slaapmiddelen.

In de gezondheidszorg hebben de verschillende actoren (patiënten, artsen en verzekeraars) in economisch opzicht een tweede gezicht; respectievelijk als verzekerde, als ondernemer en als vergoeder. Dit alles gebeurt binnen de kaders die de overheid via wetten bepaalt; vanuit de maatschappelijke positie of vanuit de sociaal-economische achterban (politiek) valt dan ook te begrijpen welk standpunt een actor zal aannemen.

Politieke debat

(2008) Minister Ab Klink van Volksgezondheid (CDA) is van plan namens de huidige coalitie (CDA, PvdA en ChristenUnie) de kosten van de AWBZ verminderen, door onder andere benzodiazepinen uit het basipakket van de zorgverzekering te halen. [42] Het standpunt van de VVD is dat juist zoveel mogelijk zorg uit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet moet worden overgeheveld. [43] Het standpunt van de SP is dat "Alle geneesmiddelen die bijdragen aan de kwaliteit van het leven dienen te worden opgenomen in het pakket." [44]

(2009) Vanaf 1 januari 2009 is de vergoeding van slaap- en kalmeringsmiddelen vanuit de basisverzekering komen te vervallen. De vergoeding blijft alleen gehandhaafd voor personen die benzodiazepinen gebruiken omdat er geen goed alternatief bestaat.

Huisartsen

(NHG 2009) Als belangrijkste voorschrijvers van slaapmiddelen (79%), is Het Nederlands Huisartsen Genootschap voorstander[2] van het voorschrijven van slaapmiddelen, mits er na niet-medicamenteuze adviezen geen verbetering optreedt. ("Als de huisarts voorlichting en maatregelen gericht op slaapbevorderend gedrag consequent doorvoert, zijn hypnotica slechts incidenteel nodig: bij acute psychosociale problemen, bij passagère verstoring van het dag/nacht-ritme, zoals bij een jet lag, en bij chronische somatische aandoeningen met aanhoudende klachten ondanks specifieke therapie."). Wel meent het genootschap dat het voorkomen van chronisch gebruik vroegtijdig voorkomen dient te worden (een brief [45] met het advies te stoppen, waardoor het lukt 1/8 van het chronische gebruik te voorkomen).

Over melatonine als slaapmiddel (bij ouderen) of bij het afbouwen van benzodiazepinen is het NHG-standpunt dat gebruik afgeraden wordt vanwege gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing.[46]

Gebruikers

(Consumentenbond 2009) De Consumentenbond heeft uit onderzoek geconstateerd dat huisartsen "tekort schieten bij het voorschrijven van slaapmiddelen". Ook krijgen patiënten volgens de bond vaak "te veel slaappillen; patiënten worden door hun huisarts nauwelijks gewezen op de gevaren van langdurig gebruik van verslavende slaapmiddelen".[47]Het NHG heeft hierop gereageerd dat zijzelf een recentelijk onderzoek hebben gehouden onder 500 huisartsen. "De helft van deze groep heeft deelgenomen aan een project waarbij chronische gebruikers van slaapmiddelen werd geadviseerd te stoppen. Dat de Consumentenbond op 0,5% uitkomt roept vragen op over de grote verschillen tussen deze twee onderzoeken." [48] In reactie op Kamervragen stelt Minister Klink dat "artsen hun eigen richtlijnen moeten volgen. De voorzorgsmaatregelen die de richtlijn noemt zouden artsen goed in acht moeten nemen".[49]

Farmaceutische industrie

De farmaceutische industrie heeft, als producent, financiële belangen bij het gebruik van slaapmiddelen.

(Pfizer 2006) Dirk Vander Mijnsbrugge (Pfizer): "Je zal me niet horen zeggen dat onderzoek nutteloos is, er is nog een gevoelige verbetering mogelijk van de geneesmiddelen die slapeloosheid bekampen. Maar bij de keuze om te investeren in nieuwe geneesmiddelen gaat het ons altijd om een evenwicht tussen de medische behoefte en het marktpotentieel." Daarom heeft zijn bedrijf "geen nieuwe slaapmiddelen in de pipeline, maar er gebeurt wel heel wat fundamenteel onderzoek naar geneesmiddelen die werken op het centraal zenuwstelsel". Daar vallen voornamelijk antidepressiva onder.[50]

(Akzo Nobel 2006) Het bedrijf is bezig een farmacon, Org 50081 Insomnia, te ontwikkelen. ,,We zoeken een partij die bereid is een flink bedrag op tafel te leggen,’’ aldus financieel directeur Rob Frohn. Akzo Nobel hoopt dat een Amerikaanse partner het middel, dat gefabriceerd wordt door dochterbedrijf Organon, goed onder de aandacht van artsen kan brengen.[51]

Externe links

Bronnen, noten en referenties

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Nivel/RIVM van der Linden, MW Westert, GP de Bakker, DH Schellevis, FG (2004)"Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk"
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 NHG Knuistingh Neven A, Lucassen PLBJ, Bonsema K, Teunissen H, Verduijn MM, Bouma M. Huisarts Wet 2005;48(8):402-15. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (Eerste herziening)" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 23:45
  3. 3,0 3,1 Stichting Farmacotherapeutische Kengetallen Griens, A.M.G.F. Tinke, J.L. van der Vaart, R.J. (2008)"Data en Feiten 2008"
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 Geneesmiddelenbulletin 2005; 39: 73-9 "Wat is verkeerd aan het voorschrijven van slaapmiddelen?" Geraadpleegd op 19 Mei 2009 12:13
  5. Stichting Farmaceutische Kengetallen (2008) Pharmaceutisch Weekblad 25 "Benzo’s uit pakket" Gepubliceerd op 19 Juni 2008
  6. 6,0 6,1 CVZ Farmacotherapeutisch kompas "slapeloosheid en hypnotica" Geraadpleegd op 21 Mei 2009 17:07
  7. 7,0 7,1 Nivel/RIVM van Lindert, H Droomers, M Westert GP (2004) "Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk Een kwestie van verschil: verschillen in zelfgerapporteerde leefstijl, gezondheid en zorggebruik"
  8. CVZ GIPdatabank (2008) "Aantal gebruikers 2003-2007 voor ATC-subgroep N05 : Psycholeptica" Geraadpleegd op 22 Mei 2009 12:32
  9. KNMP (9-6-2007) "Belangrijkste veranderingen bij inwerkingtreding nieuwe Geneesmiddelenwet"geraadpleegd op 2 mei 2009
  10. Volkskrant Trommelen, J de Visser, E (21-5-2008) "Zware slaappillen op Marktplaats.nl"geraadpleegd op 2 mei 2009
  11. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (27-3-2008) "Antwoorden op kamervragen van Gerven over het voorschrijven en verkopen van geneesmiddelen via internet"geraadpleegd op 3 mei 2009
  12. Ministerie van Volkgezondheid, Welzijn en Sport (2-7-2008) "Antwoorden op Kamervragen van De Roon en Agema over de verkoop van opiaten via internet"
  13. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2-7-2008) "Antwoorden op kamervragen van Schermers over verkoop van opiaten via internet"
  14. CVZ GIPdatabank (2008) "Totale kosten 2003-2007 voor ATC-subgroep N05C : Hypnotica en sedativa" Geraadpleegd op 22 Mei 2009 12:45
  15. CVZ Farmacotherapeutish kompas "slapeloosheid en hypnotica kostenoverzicht" Geraadpleegd op 21 Mei 2009 17:10
  16. CVZ GIPdatabank (2008)"Aantal gebruikers 2003-2007 voor ATC-subgroep N05CD : Benzodiazepinederivaten" Geraadpleegd op 22 Mei 2009 13:03
  17. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1-1-2009) "Factsheet vergoeding benzodiazepinen"
  18. 18,0 18,1 18,2 CVZ Publicatienummer 248 (27-3-2007) Polman, P.I. den Haan, M.A. "Pakketadvies 2007" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 23:27
  19. St-AB.nl (13-4-2009)"BIJLAGEN bij de Regeling zorgverzekering" Geraadpleegd op 25 Mei 2009 17:18
  20. CVZ "Over het CVZ" Geraadpleegd op 28 Mei 2009 17:11
  21. CVZ Publicatienummer 248 (27-3-2007) Polman, P.I. den Haan, M.A. "Bijlagen Pakketadvies 2007" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 23:32
  22. CVZ Publicatienummer 274 (3-4-2009) den Haan, M. de Wit, J. "Pakketadvies 2009" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 23:37
  23. Mijnmedicijnvergoeding.nl "Vergoeding slaapmiddelen" Geraadpleegd op 22 Mei 2009 13:39
  24. Stichting Farmaceutische Kengetallen (2009) Pharmaceutisch Weekblad 9 "Benzo’s grotendeels voor eigen rekening" Gepubliceerd op 26 Februari 2009
  25. European Comission "Health-EU policies" Geraadpleegd op 28 Mei 2009 16:42
  26. European Commission Directorate-General for Health and Consumer Protection (30-4-2009) "Healthier together in the European Union "
  27. EMCDDA Drugnet Europe (2007)"EMCDDA publishes review on 'Drugs and driving'" Geraadpleegd op 28 Mei 2009 16:56
  28. Bulach, R Myles, PS Russnak, M (26-11-2004) British Journal of Anaesthesia 3 300-305"Double-blind randomized controlled trial to determine extent of amnesia with midazolam given immediately before general anaesthesia"
  29. 29,0 29,1 Allain, H Bentue-Ferrer, D Polard, E Akwa, Y Patat, A (2005)Drugs & Aging 9 749-765 "Postural Instability and Consequent Falls and Hip Fractures Associated with Use of Hypnotics in the Elderly: A Comparative Review."
  30. Cumming, RG Le Couteur, DG (2003) CNS Drugs 11 825-837 "Benzodiazepines and Risk of Hip Fractures in Older People: A Review of the Evidence"
  31. Thomas, RE (1998) Canadian Family Physician 44 799–808 "Benzodiazepine use and motor vehicle accidents. Systematic review of reported association."
  32. Terzano, MG Rossi, M Palomba, V Smerieri, A Parrino, L (2003) Drug Safety 4 261-282 "New Drugs for Insomnia: Comparative Tolerability of Zopiclone, Zolpidem and Zaleplon"
  33. Ten Woldea, GB Dijkstrab, A Empelena, P Nevenc, AK Zitman, FG (2008) Addictive behavior 9 1091-1103 "Social-cognitive predictors of intended and actual benzodiazepine cessation among chronic benzodiazepine users"
  34. Youssef, NA Rich CL (2008) Annals of clinical psychiatry 3 157-169 "Does acute treatment with sedatives/hypnotics for anxiety in depressed patients affect suicide risk? A literature review."
  35. Hebert, C Delaney, JAC Hemmelgarn, B Lévesque, LE Suissa,S (2007) Pharmacoepidemiology and Drug Safety 8 845-849"Benzodiazepines and elderly drivers: a comparison of pharmacoepidemiological study designs"
  36. Mancuso, CE Tanzi, MG Gabay, M (2004) Pharmacoptherapy 9 1177-1185 "Paradoxical Reactions to Benzodiazepines: Literature Review and Treatment Options"
  37. Ashton H. Psychiatr Ann 1995; 25: 158-165 "Toxicity and adverse consequences of benzodiazepine use"
  38. The NHS Health Technology Assessment Programme, 2000; 8: nr 8. Psychological treatment for insomnia in the regulation of long-term hypnotic drug use.
  39. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994; 151: 1172-1180.
  40. 40,0 40,1 Smith MT, Perlis ML, Park A, Smith MS, Pennington JM, Giles DE, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002; 159: 5-11.
  41. 41,0 41,1 Morgan K, Dixon S, Mathers N, Thompson J, Tomeny M. Psychological treatment for insomnia in the management of long-term hypnotic drug use: a pragmatic randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2003; 53: 923-928.
  42. Apothekersniews.nl 17-09-2008 "Slaapmiddelen uit basispakket" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 22:59
  43. van Miltenburg, A (woordvoerdster) "VVD standpunten" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 22:57
  44. SP "Standpunt::Geneesmiddelen" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 23:05
  45. NHG Patiëntenbrief (Juli 2005) "Stoppen met slaapmiddelen"
  46. NHG Verduijn, M.M. Goudswaard, A.N. "NHG-Standpunt Melatonine bij slaapproblemen bij ouderen" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 23:15
  47. Medicalfacts.nl (6-2-2009) Budding, J. "Consumentenbond: Huisartsen en apothekers geven te makkelijk slaapmiddelen" Geraadpleegd op 15 Mei 23:17
  48. NHG "Reactie NHG op het onderzoek van de Consumentenbond over slaapmiddelen" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 23:19
  49. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (9-3-2009) "Antwoorden op kamervragen van Wiegman-Van Meppelen Scheppink over het voorschrijven van slaapmiddelen"
  50. Trends.be (16-11-2006) "Slaapmiddelen niet langer interessant voor grote farma's" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 23:20
  51. Algemeen Dagblad (20-4-2006) "Akzo zoekt partner voor slaapmiddel" Geraadpleegd op 15 Mei 2009 23:23